Globesità, Il trattamento multidisciplinare integrato dell’obesità

LʼObesità rappresenta una vera e propria emergenza sanitaria a livello mondiale (infatti, ad esclusione dell’Africa sub Sahariana, tutti i restanti paesi ne sono interessati). Per questo motivo si parla sempre più frequentemente di “Globesità”. Dati recenti dicono che, in Italia, il 45% della popolazione adulta è in sovrappeso e il 10% francamente obeso. Ma il dato più preoccupante riguarda l’Obesità infantile: 36% in sovrappeso (primi in Europa e secondi nel mondo dopo gli Stati Uniti), e 9% obesi. Altro dato, non meno importante è costituito dai costi che tale patologia determina: 13 miliardi di euro/anno, pari a circa 1 punto di PIL e al 10% della Spesa sanitaria. LʼObesità è una malattia complessa e poliedrica, con aspetti clinici, metabolici, patogenetici e terapeutici articolati e diversificati. La causa principale che porta all’eccesso ponderale, e all’obesità, è la predisposizione genetica. Su questa base l’errato comportamento alimentare e la ridotta attività fisica intervengono come fattori rilevanti. Le caratteristiche cliniche dell’obesità sono diverse da soggetto a soggetto, in rapporto al sesso, all’età, all’epoca di insorgenza e alla localizzazione del tessuto adiposo. Ad esempio le forme di obesità che compaiono nel maschio in età adulta, con accumulo viscerale del grasso, presentano una maggior incidenza di alterazioni metaboliche e di disturbi cardio-respiratori. Il metodo più comune per valutare il grado di obesità è calcolare l’indice di massa corporea o Body Mass Index (BMI). Il BMI si ottiene dividendo il peso del paziente espresso in kg per il quadrato dell’altezza espressa in metri. Sebbene il BMI non misuri effettivamente il grasso corporeo, tende a rispecchiare abbastanza correttamente il grado di obesità. Non va quindi usato come unico punto di riferimento per formulare una diagnosi, ma può essere utile come punto di riferimento generale. Come detto, l’indice di massa corporea non distingue fra massa grassa e massa muscolare, pertanto una persona eccessivamente muscolosa (body-builder) potrebbe essere erroneamente classificato come obesa. Sulla base del BMI, viene utilizzata, a livello internazionale, la seguente classificazione: BMI < 20: Sottopeso; tra 20 e 25: Normopeso; da 25 a 30: Obeso; da 30 a 35 gravemente obeso; da 40 a 50 patologicamente obeso; oltre il 50 super obeso. Sulla base di questi dati, il lettore potrà divertirsi a calcolare il proprio grado di obesità. Per semplificare si può dire che fino a 15-20 kg di eccesso ponderale si è in sovrappeso, oltre i 35-40 kg si è francamente e patologicamente obesi. Le complicanze dellʼobesità possono essere legate al sovraccarico meccanico (artropatie e artralgie delle articolazioni sottoposte a carico, disturbi respiratori notturni, affaticabilità e dispnea da sforzo, impaccio nelle attività del vivere quotidiano), alle alterazioni metaboliche (diabete, iperlipemia, gotta, ipertensione arteriosa) e ormonali (amenorrea, ridotta fertilità, maggior incidenza di tumori endometriali). Da queste complicanze dipende in successione la maggior frequenza e la maggior gravità di infarto miocardico, di scompenso cardiaco e di ictus cerebrale che si riscontra con particolare frequenza nelle obesità medio-gravi dell’adulto. Non va infine trascurato che l’obesità, o anche un modesto sovrappeso, rappresentano un handicap sociale, soprattutto per le giovani donne, vissuto con disagio psicologico nelle relazioni sociali ed affettive. Per tutti questi motivi la valutazione del paziente obeso richiede un approccio multidisciplinare integrato. Il rischio è che dell’obesità si interessino svariati specialisti, ma in modo frammentario e settoriale, mentre sarebbe opportuno gestire il singolo paziente con protocolli individuali ma standardizzati, per evidenziare gli aspetti genetici, le anomalie del comportamento alimentare, le complicanze potenziali o già presenti, e per definire le indicazioni del più opportuno tipo di intervento dietologico, farmacologico o comportamentale, di chirurgia restrittiva o malassorbitiva e di chirurgia distrettuale di rimodellamento post-dimagrimento. L’auspicio è che anche per l’obesità si affermi l’uso di protocolli diagnostico-terapeutici scientificamente validati, gestiti da operatori e da centri di riferimento accreditati dalle autorità sanitarie, con un approccio multidisciplinare integrato. Tutti i trattamenti, se il paziente è affetto da obesità patologica grave, vengono eseguiti in regime di convenzione. La terapia medica dell’obesità consiste essenzialmente nel seguire un regime alimentare corretto, nel praticare adeguata attività fisica e, in casi selezionati, nell’assunzione di farmaci specifici. Il ruolo dell’internista e del nutrizionista, attraverso una corretta classificazione del tipo e grado di obesità e delle eventuali complicanze presenti, consente di impostare un adeguato programma terapeutico che pre- vede, per pazienti in sovrappeso (BMI fino a 30) e obesi di 1° grado (BMI fino a 35) un regime alimentare corretto, associato ad attività fisica e, in casi selezionati a terapia farmacologica. In caso di BMI superiore a 40 il paziente viene direttamente indirizzato al chirurgo (in questi casi la terapia medica è quasi sempre fallimentare). Chirurgia Bariatrica. Nei casi di fallimento della terapia medica e in presenza di obesità patologica grave si impone l’opzione chirurgica che, come dimostra tutta la bibliografia internazionale, consente di raggiungere ottimi risultati in termini di calo ponderale e nel mantenimento del dimagrimento più a lungo rispetto ai trattamenti non chirurgici. La Chirurgia Bariatrica si divide in Chirurgia Restrittiva (riduce la quantità di cibo che lo stomaco può contenere  la capacità gastrica viene ridotta da 1500 cc a 40/50cc  senza interferire con i normali processi digestivi), e in Chirurgia Malassorbitiva (riduce l’assorbimento di sostanze nutritive attraverso la riduzione del tratto digestivo). Nell’ambito della terapia chi- rurgica sequenziale dell’obesità (protocollo seguito dal nostro centro), l’intervento più eseguito (95% dei casi) è il Bendaggio Gastrico (Lap-Band). Il Lap band riduce la capacità gastrica grazie ad un bendag- gio di silicone gonfiabile posto nella parte superiore dello stomaco. La piccola tasca neo formata, limi- ta la quantità di cibo che può essere assunto, ed il ristretto passaggio attraverso il bendaggio ne aumenta il tempo di svuotamento. La conseguente riduzione dell’assunzione di cibo determina il dima- grimento. L’intervento viene eseguito per via laparoscopica, è regolabile (attraverso una valvola posta nel sottocute) e reversibile, ed ha la minor incidenza di complicanze rispetto a tutti gli altri interventi di chirurgia bariatrica. Nei casi di insuccesso del bendaggio o, in presenza di indicazioni corrette (pz supe- robesi, bulimici, ipotiroidei, ecc.) si pone indicazione alla chirurgia malassorbitiva. Un dispositivo non chirurgico viene frequentemente utilizzato nel trattamento dell’obesità è il palloncino intragastrico (BIB), che viene posizionato nello stomaco per via gastroscopia, riempito con fisiologica (500-600cc) e lasciato in sede per non più di 6 mesi. Il BIB trova indicazione nei pazienti con eccesso ponderale di 20-30 kg che non siano riusciti ad ottenere una perdita di peso prolungata con altri programmi terapeutici, o, in preparazione ad altri interventi di chirurgia bariatrica in pazienti fortemente obesi. Ruolo della chirurgia plastica nel rimodellamento corporeo post-dimagrimento. Un calo ponderale importante (o un ciclo di escursioni ponderali) secondario ad interventi di Chirurgia Bariatrica o a terapia medica, determina sempre la comparsa di lassità cutanea più o meno importante a seconda dell’entità della perdita di peso, che si manifesta, principalmente, a carico delle seguenti regioni: -Parete addominale -Regione mammaria -Regione crurale interna ed esterna -Regione supero-mediale delle braccia Altre regioni possono essere intressate: cervico-facciale, dorso-lombare, sottoscapolo- ascellare, arti inferiori. Il ripristino dell’immagine corporea post-dimagrimento, ultimo atto del trattamento multidisciplinare integrato, necessita pertanto dei seguenti interventi principali: Dermolipectomia Addominale (addominoplastica), Mastopessi, Dermolipectomia crurale (lifting di coscia, Dermolipectomia brachiale (lifting di braccia) e Lipoaspirazione delle adiposità residue. Il Supporto Psicologico e la Psicoterapia. Di fondamentale importanza nell’ambito dell’approccio interdisciplinare è la figura dello psicologo, durante tutto l’iter diagnostico, terapeutico e del follow up. Se consideriamo che la maggior parte dei pazienti affetti da obesità patologica presenta disturbi del comportamento alimentare e che l’obesità (con le sue peculiari caratteristiche di patologia cronica, evolutiva e recidivante, che spesso determina una dipendenza dal cibo) è del tutto assimilabile alle altre forme di dipendenza (tabagismo, alcoolismo, dipendenza dal gioco, sesso, ecc.), ben si capisce quanto sia importante il ruolo dello Psicologo nel trattamento di questa patologia. L’iter terapeutico prevede una cosulenza psicologica iniziale dove vengono analizzate le tematiche inerenti il trattamento proposto e le difficoltà legate alla disfunzione alimentare che potrebbe ostacolare il raggiungimento degli obiettivi prefissati. Successivamente, verranno eseguiti incontri psico-educativi di gruppo e visite periodiche di controllo per garantire il sostegno psicologico e favorire il processo di cambiamento necessario per il conseguimento dei risultati.